上海“医保+商保”一站式结算的影响力还在扩大。

阐发上海医保局向《健闻顾问》公布的最新数据，自7月26日系统上线试运行以来，4个多月来，太平洋健康险公司（以下简称“太保健康”）、中国东谈主寿保障公司（以下简称“国寿”）这2家保司和12家上海的公立病院共同交出了181单赔付、1200余名商保客户授权的收成。

固然赔付数目未几，但上海直赔“高速公路”的跑通，令业界热议不停。健闻曾在两个月前发布《上海，商保负责插足公立病院结算，城市“多脉络医保体系”时期到来》，数月来，多地医保部门、商保公司启动朝上海一站式结算的参与方取经，也有期待多元支付表情的药企密切关注。

近期，国度医保局大数据中心主任付超奇亦在《中国医疗保障》杂志上发文《推动“医保+商保”一站式结算的想考》，他在文中指出：“鼓励‘医保+商保’一站式结算意象紧要，下一步这项业务不错联接国度医保局正在开展的医保钱包（一东谈主一账）、一东谈主一档、一药一档、长期照管保障等应用和战术进行发展。”

处所医保部门的探索，国度医保部门干系东谈主员的表态，让干系方更加深信：“医保+商保”一站式结算改日已来。

上海医保局流露，首批纳入12家公立病院后，近日上海医保局一经怒放了第二批医保定点病院“医保+商保”一站式结算的报名。戒指面前，上海市主动报名的病院已跨越了一百家。“这远比咱们遐想中要多，病院接入的意愿很强。”上海医保局的干系东谈主员暗示。

保司的意愿也很热烈。上海医保局的干系负责东谈主示知《健闻顾问》，除面前接入的2家保司除外，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。此外，还有4家保司在里面立项经过中，瞻望2025年1~2月完成签署。“尔后，面前市集上有一站式结算才调的保司，后续基本就齐会接入了。”该负责东谈主暗示。

上海从布局到扩面的速率，超出了多方预期。但历经多年，“医保+商保”的一站式结算终于不再是造假和噱头，具体业务的开展容貌正更加了了。

回归过往，一站式结算曾在多地、多个保司中有过探索，但最终齐后果寥寥。

早在2020年7月，济南医保局就上线过“保医通”就业平台。在短短2年间就办理了38万余笔理赔业务，但该系统没能作念到直赔，而是将平均赔付时期由10余天镌汰为1天。保司曾经有独自的探索，2009年由泰康平稳上线的院内直赔“健保通”就业，面前议论宇宙1000多家病院。但直赔所接的病院齐是泰康一家一家谈下来的，这意味着接入每家病院齐要半年的时期和数十万元以上的“入院费”。

这次上海的商保一站式结算直赔系统，不仅由医保局牵头搭建平台，并结束及时结算，以城市为单元进行全面布局，让各方看到一站式结算的新解法。

当业界看到“高速公路”后，越来越多的具体问题也启动浮出水面：改日一站式结算资本怎么分担？最令病院头疼的垫资问题怎么措置？上海、浙江、济南等地在推行中探索出了多种“医保+商保”网罗与数据救助格式，哪种格式会成为改日主流？

望向改日，各方困难但愿掌抓更多谜底。

上海：一站式结算加快

首批纳入12家公立病院后，上海在几个月内就放开了第二批试点的报名，最新一批的报名央求递上来，上海医保局发现自觉报名的病院的确跨越了100家。

“这远比咱们遐想中多。”上海医保局的干系负责东谈主说，怒放一站式结算病院的报名不限于公立病院，只如若医保定点病院齐不错，医保局饱读舞以二三级病院为主，因为这类病院发生直赔的情况较多。一级病院想报名也不错，主要看病院意愿。

要知谈，15年前，泰康在国内尝试履行一站式结算时进展逐步，其中最大的遏制就是病院短少能源。

自7月26日直赔运行以来，完成的181平直赔业务中，绝大多半的直赔业务以门诊为主。

现时看，直赔案件的数目未几，主要原因是参与试点的保司和上线居品少。此外，还有一个原因是，为商保客户提供直赔就业，需要先取得用户授权，“面前签约东谈主数未几，独一1200东谈主傍边，按发生率打算，发生直赔的保单就更少了。”前述负责东谈主解说。

从面前看，太保健康和国寿两家保司，辞别在直赔系统上接入了各自的一款居品，全市共有两款商保居品在院内进行直赔结算。

具体而言，太保健康上线的是一款名为“蓝医保”的百万医疗险居品，提供个东谈主入院包袱的直赔就业；国寿上线的则是一款团体职工福利保障居品，这款居品为基金型，适用肤浅赔付包袱，提供门诊包袱直赔。值得注意的是，国寿曾和上海多家病院合营，布局直付、快赔业务，领有本事积存，迁徙到新系统上头超越丝滑。

两家保司是否会连续把多款商保居品接进一站式结算？

对此，太保健康的一位负责东谈主告诉《健闻顾问》，面前，正在打算对个东谈主保障居品的入院包袱齐提供直赔就业，也在琢磨将团体居品纳入就业名单，“应该会很快”。至于对赔付遵守条件更高的门诊直赔，太保健康面前正在开导AI理赔大模子，改日也将袒护部分居品的门诊包袱。

接入的保司数目会不会扩围？

如起原所述，上海医保局流露，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。“锻练一家就接一家。咱们还在催促现存的两家保司加多居品，如果居品未几，对病院眩惑力也不大，病院、保司、保障居品齐要在一站式结算中扩围。”前述负责东谈主强调。

至于“医保+商保”直赔对保司和居品的条件，负责东谈主称，“保障居品审核规章要肤浅，弗成太复杂，也要评估保司的接入才调。”这是因为交互系统条件秒级反应，保司如果如故传统的东谈主工审核，莫得机器审核，也莫得开导才调。“作念不好还不如不接入。”

值得关注的是，上海“医保+商保”的一站式结算系统，究竟是怎么建造的？上海收受的方针是，上海医保部门和金融监管部门各自配置信息平台，对接各自领域的单元。

具体而言，医保部门搭建的就业平台对接病院，上海医保中心免费给病院提供接口，由病院自行改良，改形资本不高，病院信息科或供应商即可胜任；金融监管部门建造的就业平台对接保司。两平台之间再搭建对接通谈。最终，在医保、商保两个就业平台与平台通谈，一共三个方面完成三个“封装”。在业内，这也被称为“双平台一通谈”格式。

在“双平台”交互的标化数据包括三类：一是客户身份识别，也就是病院查询患者是否有直赔阅历；二是结算类数据，如门诊、入院明细，患者主诉等；三是医保商保对账并进行结算。

上海“双平台一通谈”的系统建造也十分飞速。“上海6月底召开鼓励会，用一个月结束建造平台，结束12家病院中的部分上线。后又经过两个月磨合，到9月底迭代后，结束12家病院沿途上线。”上海医保局先容，这些改良和磨合完成后，再有新的保司和病院接入，盂方水方即可，遵守会擢升好多。

上海医保局流露，把视线再拉长，改日一站式结算打算是全面袒护上海的医保定点病院。

但高效的上海格式，其他地区能复制吗？

双平台、单平台，各地一站式结算玩法不同

上海除外，多地探索过一站式结算。但结算格式与上海的“双平台一通谈”多有不同，面前还存在两种“单平台”的结算格式。

以济南、苏州为例的是第一种。这种格式中，医保或病院将经个东谈主授权后的干系数据提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算。换句话说，医保和商保的一站式结算是在一个平台系统上进行的。

举例济南，上线了医保与营业保障数据授权分享系统，商保公司可查询医保报销信息，进行线上一键赔付；而苏州，由当地金融监管部门牵头，与医保签署公约后，将基本医保报销数据上传金融监管部门的平台，保司据此进行一站式结算。

但这种肤浅高效的格式，也存在一些令业界担忧的风险。

国度医保局大数据中心主任付超奇在著作《推动“医保+商保”一站式结算的想考》中也有暗示，这种格式肤浅高效快捷，但如果将医保的结算数据平直分享给商保机构，会激励参保东谈主员数据安全的担忧。

以四川为例的是第二种单平台格式。这种格式是将商保公司的居品规章，内置于医保系统中，最终在医保系统内结束“医保+商保”的一站式结算。浙江的惠民保结算也与此格式相似，通过规章内置，纳入医保一站式结算通谈。

这种格式遵守高，不错在短时期内飞速上量，是其他格式所弗成比较的。但这种格式的污点在于，每次新增商保居品，齐要对医保系统进行改良，新增打算逻辑。后续要接入系统的居品增多，医保系统就会显得复杂连累，可能不胜重任，拉慢居品上线节拍。况且医保和商保耦合渡过高，两边中轻易一方出现问题，齐会影响通盘系统安全。

在“双平台一通谈”格式中，商保平台出现问题，医保平台仍不错正常运营，商保结算回到畴昔过后报销的逻辑。上海医保部门在评估之后，选拔了这一更为保障的格式。

“商保规章内置于医保系统内的格式更适用于惠民保等单个居品。”上海一家试点保司的负责东谈主马威（假名）也暗示，“双平台一通谈”格式更具有普适性，“它属于轻格式，逻辑了了干爽”。

付超奇在其撰写的著作中，也更为崇尚“双平台一通谈”格式，它既措置了个东谈主医保数据的安全问题，又措置了医保和商保各自的鸿沟问题。

不外面前对于哪种格式将在更猛进程上被引申，仍无定论，还处于各地试点阶段。

除了牵头方是政府的格式外，在一些地区也有TPA公司（即第三方保障中介机构）在其中搭建一站式结算平台。这类公司哄骗已有的病院或保司资源，剖判中介作用，对接两边。

马威觉得，医保部门下场进行一站式结算的搭建责任后，TPA公司的糊口空间省略将减小。“TPA公司的接口不可能成为宇宙行业表率。”保司接入不同TPA公司齐需要改良接口，这齐是资本，“就像手机充电口，没必要每个品牌齐作念一个，不如由主宰部门合伙下来。”

天然，也有保司普通关注不同的格式。他们并不在乎各地一站式结算系统是不是由医保局牵头建造，“对咱们而言，只须能用最低资本给客户提供直赔就业就行，多样格式咱们齐在密切地关注。”一家未参与上海试点责任的保司干系负责东谈主王鑫（假名）暗示。

保司之忧

业内对上海格式的热议也引起了王鑫的关注，她最神气的是“高速公路建成后，上头跑了若干辆车”的问题。

除了上海，王鑫也不雅察了其他城市的一站式结算责任。她相识到，一站式结算就业量还未结束爆发式增长。“这是一个中枢问题。在莫得量的情况下，业界畅谈改日，是否为时过早？”

对于上海参与试点的保司而言，量不算多，除了保司仍比较严慎，放入的保障居品还不算多除外，还有一个问题一直在困扰他们：许多商保客户并未相识到我方享有直赔就业，莫得向保司授权，不错将数据平直传给保司。“授权客户不够多，直赔就业量天然无从谈起。”

保司但愿通过一些场景，将客户授权数飞速擢升。除了随申办和每年缴费时进行辅导外，面前，干系保司还在琢磨和微信、支付宝等支付方合营，在支付中内置辅导，取得用户授权。也就是说，当微信或支付宝识别到商保客户身份和支付场景为病院后，通过弹窗或其他表情辅导客户享有直赔就业，商讨是否授权，“这么应该会加多不少的量”。

谁来垫资，则是病院最为关注的话题。

此前，一站式结算时病院短少能源，其主要要害即是垫资问题。绝大多半病院无法经受垫资，某中部地区头部病院海外部主任曾流露，之前其所在病院通畅直付时遭受好多困难，“病院要给保司垫付医疗费，但咱们一月一次审计，垫付就成为烂账”。

在各地试点中，出现了多种垫资表情。在上海，保司是先向保交所交纳一笔备用金，作为商保患者的垫资用度，供保交所和病院结算。当这笔钱耗尽到某种进程时，保司再补全，以此形成动态轮回。

在浙江，保司将惠民保保费的5%交给医保承办机构，手脚备用金。每月15日，承办机构代保司向病院垫付用度，20日，保司再将钱交给承办机构，年终再进行算帐。

在TPA公司牵头的一站式结算格式中，则由TPA公司垫资，这亦然这类公司收取用度的一大依据。

保司操心之处还在于一站式结算导致的失实理赔。

由于及时结算后，商保不可能找客户催讨理赔失实的部分，这些亏蚀将沿途由保司承担，更会给保司带来监管压力。

为了重视有东谈主钻规章症结，非凡骗保，监管部门对保障理赔条件极严。“不是保司不经受，面前是监管部门不经受（赔错的亏蚀）”。一位头部保司的营业健康险负责东谈主黄健（假名）暗示，要履行一站式结算，需要理顺监管压力和快速理赔的矛盾，需要取得监管部门的招供。

黄健提议，监管部门不错配置过后处罚机制，允许极低概率的错赔出现，赐与翻新空间。

终末，资本亦然好多保司不雅望的重要原因，“上了直赔，固然客户就业体验上去了，但发现资本比本来还高？那保司还值不值得加入？”

在上海，面前两家参与试点的保司，向保交所交纳了一笔平台建造用度，改日其他保司接入，应该也会交纳此用度。建造用度外，每产生一笔订单，保交所可能也会收取一定的就业费，“具体价钱还在商议，保交所也在听取其他保司想法，面前还所以引申为主，让更多客户用上。”

《健闻顾问》也感受到不同保司心态的不同。积极参与试点的保司是一种心态，翻新在一定进程上不错不计资本，先将事情作念起来；但对于不想掉队、侍从潮水的保司而言又是另一种心态，资本一定是其琢磨的重要身分。

“咱们适意在上海格式中先跑一步。至于改日在宇宙接入其他地区，一定会琢磨资本。”一家参与上海格式的保司责任主谈主员暗示，他所期待最佳的格式是面前保司与上海公立病院衔尾的接口，改日能在宇宙表率化进行引申。这么对保司而言，无用再进行修改接口的数据细节，资本最低。

任何新事物的出现和演进，齐不可能有既安全又表率的参考谜底。跟着一站式结算的演进，各方省略独一在勇敢的推行中，去寻找新的解答了。

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